Relacja terapeutyczna w Internecie?

Życie Duchowe • JESIEŃ 96/2018
Dział • Temat numeru
(fot. John Jones / Flickr.com / CC BY 2.0)

Po wpisaniu w popularnej wyszukiwarce internetowej hasła: „psy­choterapia on-line” sztuczna inteligencja odnajduje 334 tysiące pasujących adresów i to w czasie 0,27 sekundy. Wiele z nich to oczywiście podstrony innych stron, ale ta liczba i tak robi wraże­nie. Wrażenie robi też przyrost ofert w ostatnich latach. Biorąc pod uwagę jedynie strony główne, możemy znaleźć ich kilkaset, dla porównania w roku 2008 było ich czterdzieści[1]. Pytanie więc o możliwość psychoterapii w Internecie staje się chyba bezzasad­ne, bo jest ona faktem. Można jednak dociekać o specyfice tego rodzaju kontaktu: jego przydatności i ograniczeniach.

Dużo zależy od definicji

Psychoterapeuci zazwyczaj wolą skupiać się na doświadczeniach, uczuciach, potrzebach i innych subtelnościach ludzkiego wnę­trza niż na definicjach. Wydaje się jednak, że od przyjętej defini­cji psychoterapii zależeć będzie satysfakcja bądź rozczarowanie – a to już psychoterapeutów (i zapewne osoby szukające u nich pomocy) interesuje. Tutaj jednak znów napotykamy na kłopot, bo wielość szkół i mistrzów skutkuje podobną wielością definicji psychoterapii.

Dla Freuda, który zanim został wynalazcą psychoanalizy, praco­wał przecież jako lekarz w szpitalu dla „nerwowo chorych”, była to bez wątpienia forma leczenia zaburzeń psychicznych – szczególnie nerwic, które na pruderyjnym przełomie XIX i XX wieku mogły być plagą. Odkrył on, że poprzez analizę prześwitów nieświado­mości, którym udaje się wydostać na światło dnia poprzez prze­języczenia, marzenia senne czy wolne skojarzenia, można przy­wrócić do świadomości zapomniane zdarzenia, przeżyć związane z nimi emocje i wskutek tego uwolnić pacjenta od dokuczliwych objawów. Były zatem konkretne objawy, było cierpienie, diagnoza i leczenie, które przywracało zdrowie skuteczniej niż możliwości ówczesnej neurologii.

Podobne rozumienie psychoterapii znajdziemy we współczesnych podręcznikach. Poniżej kilka przykładów. Helena Sęk: „to specja­listyczna forma niesienia pomocy osobom z zaburzeniami psy­chicznymi lub psychosomatycznymi, świadczona wyłącznie przez profesjonalnie przygotowanego psychoterapeutę”[2]; Jerzy Aleksan­drowicz: „oddziaływania psychologiczne mające na celu leczenie – usuwanie zaburzeń”[3]; Jan Czabała: „metoda leczenia, która ma na celu doprowadzenie do zmian, które pozwolą na usunięcie lub zmniejszenie nasilenia objawów choroby”[4]. Znajdujemy jednak także inne próby ujęcia psychoterapii. Na okładce książki Jona Fre­dericksona Współtworzenie zmiany – skuteczne techniki terapii dynamicznej czytamy: „Terapia jest odmianą medytacji opartej na uważności, odbywanej wspólnie z przewodnikiem – terapeutą”[5]. A Bogdan de Barbaro artykuł na temat terapii małżeńskiej tytu­łuje Terapia małżeńska jako „szukanie dobrych słów”[6].

Oczywiście jest różnica między próbą zdefiniowania psychoterapii w akademickim podręczniku a promocyjnym hasłem na okładkę lub tytuł i nie chciałbym, aby czytelnik nabrał przekonania, że wymienieni autorzy odżegnują się od leczącego celu psychotera­pii – bynajmniej. Niemniej ta spektakularna różnica w doborze słów ilustruje rozmaitość perspektyw, a różne próby nazywania zjawiska psychoterapii przez specjalistów pomagają dostrzec rów­nież wielość wstępnych założeń i oczekiwań, jakie można mieć wobec psychoterapii.

Jeśli jednak spodziewamy się po psychoterapii poprawy zdrowia psychicznego, to możemy zapytać: Co sprawia, że psychoterapia leczy? Pośród wielu głosów w dyskusji nad tym pytaniem jeden brzmi najwyraźniej: głównym czynnikiem leczącym w psychote­rapii jest relacja[7]. Dobra, międzyludzka relacja nie jest jednak za­rezerwowana jedynie dla psychoterapii – przecież także przyjaźń i związki rodzinne opierają się na relacjach umożliwiających bli­skość i współpracę. Na czym polega więc szczególność relacji te­rapeutycznej? I czy możliwe jest zbudowanie jej w internetowym świecie?

Uzdrawiająca relacja

Relacja terapeutyczna ma wiele szczególnych cech. Kontakt terapeuty z pacjentem trwa zwykle nie krócej niż czterdzieści pięć minut, jest regularny i częsty: przynajmniej raz w tygodniu, a w klasycznej psychoanalizie nawet cztery do pięciu razy w ty­godniu. Cały proces trwa zazwyczaj kilkanaście miesięcy, a nie­rzadko kilka lat. Terapeuta przebywa więc od kilkudziesięciu do nawet kilku tysięcy godzin wyłącznie ze swoim pacjentem, poświęcając ten czas jedynie na problematykę wnoszoną przez niego. Dochodzi do tego kontekst, w jakim ten kontakt się roz­wija: gwarancja poufności, respektowanie granic, dostępność terapeuty w umówionym czasie, sposoby płatności, wystrój ga­binetu etc. – wiele aspektów normowanych kodeksami etyczny­mi lub obyczajami. Wszystko ukierunkowane jest na zapewnie­nie bezpieczeństwa i zbudowanie takiej przestrzeni spotkania, w której osoby mogą swobodnie przeżywać emocje, namyślać się nad problemami osoby szukającej pomocy oraz swobodnie te myśli komunikować. Swoboda czucia, myślenia i komuniko­wania jest być może najważniejszym aspektem leczącym w re­lacji terapeutycznej i jednocześnie tym, co wyróżnia tę relację spośród innych relacji, wymagających jednak zazwyczaj znacz­nego kompromisu z przyzwoleniem społecznym. Jak zauważał Antoni Kępiński, rozpatrując różnorodne kontakty międzyludz­kie, trudno znaleźć podobny[8].

Przeniesienie i przeciwprzeniesienie

Gdy taki kontakt trwa długo, wytwarza się nowa sytuacja, niespo­tykana w życiu codziennym. Zarówno terapeuta, jak i osoba szuka­jąca pomocy stają się dla siebie coraz bardziej ważni. W przerwach między sesjami często wracają w myślach do swoich spotkań, ana­lizując wypowiedzi oraz jakie to miało znaczenie, co powiedzą na kolejnym spotkaniu. W zależności od intensywności procesu spo­tkania stają się głównym tematem ich przeżyć[9]. Pacjent ujawnia coraz więcej ze swojego życia, terapeuta pozostaje zaś nieujawnio­ny – koncentruje się na tym, co wnosi jego pacjent. Pacjent może wobec tego mieć jedynie fantazje na temat swojego terapeuty, a ich treść składa się niemal wyłącznie z wcześniejszych doświadczeń. Docieranie do ich źródeł wiąże się z doświadczaniem lęku, ponieważ niosą one z sobą emocje, które w przeszłości nie mogły być swobodnie przeżywane i ujawniane; wymagały więc stworze­nia obronnych wzorców psychicznych, które w obecnym życiu skutkują problemami. Ich ujawnianie w bezpiecznym kontekście relacji terapeutycznej jest zatem niezwykle ważne, a interpreto­wanie jest głównym sposobem pracy we wszystkich podejściach czerpiących z psychoanalizy i nazywane jest analizą przeniesie­nia. Im dłużej trwa proces terapii i im jest intensywniejszy, tym wcześniejsze doświadczenia ujawniają się w relacji z terapeutą.

W odpowiedzi na to przeniesienie terapeuta doświadcza wielu przeżyć – czyli tzw. przeciwprzeniesienia[10]. Świadome przeżywa­nie, rozumienie i analiza przeciwprzeniesienia pomaga terapeu­cie emocjonalnie poznawać wewnętrzny świat pacjenta, a także emocje, jakie on może wywoływać w swoim otoczeniu. Różnica jest jednak taka, że otoczenie często nie może wytrzymać tych sta­nów i odrzuca osobę – co z kolei jest odtworzeniem rany z prze­szłości i potęguje nieadaptacyjne wzorce. Gotowość terapeuty do wytrzymywania tych stanów, nadawania im znaczenia i niewyco­fywania się z więzi terapeutycznej umożliwia również pacjentowi świadome ich przeżycie, namysł, wzięcie odpowiedzialności i głę­boką zmianę wzorca – czyli tzw. przepracowanie.

Te zjawiska są nieodłącznym elementem każdej relacji terapeu­tycznej, choć różne nurty psychoterapii różnią się wagą, jaką przy­kładają do analizy tych zjawisk.

Siła realności

Podobno, kiedy zapytano Zygmunta Freuda o czas zakończenia terapii, miał odpowiedzieć, że gdy pacjent nauczy się kochać, pra­cować i bawić się. Aby móc dobrze kochać, pracować i się bawić, potrzeba dobrego i życzliwego kontaktu z rzeczywistością.

Ujawnienie treści z przeszłości, które podlegają nadmiernej pre­sji psychicznej, jest więc jedną częścią procesu terapii. Druga to doświadczenie, co owe treści wywołują w realnej relacji z terapeu­tą „tu i teraz”. Konfrontacja tych dwóch światów: emocjonalnej matrycy zakorzenionej w przeszłości i realnej teraźniejszości – pozwala na urealnianie przeżyć i tworzenie nowych bardziej ada­ptacyjnych wzorców. W procesie terapii dochodzi więc do stopniowego rozwiązywania przeniesienia i przechodzenia do coraz większej realności.

Czy Internet to umożliwia?

Internet bez wątpienia ułatwia uwolnienie głęboko skrywanych potrzeb i uczuć – aby się o tym przekonać, wystarczy spojrzeć na komentarze pod internetowymi publikacjami. Tym samym ułatwia regresję do wczesnodziecięcych uczuć i rozwinięcie się przeniesienia. Sprzyja temu większa niż „w realu” anonimowość i dyskrecja. Ale to, co jest siłą Internetu, jest też chyba najwięk­szą jego słabością, mianowicie realizm kontaktu. Moglibyśmy za­pytać: Kiedy internetowy „heiter” mógłby wyleczyć się ze swojej nienawiści? Jeśli nie jest zbyt głęboko zaburzony, to zapewne gdy­by mógł poznać osobiście człowieka, wobec którego dopuścił się ataku, i dowiedzieć się, co mu to zrobiło.

Przejście od świata fantazji do realności działa zwykle lecząco. Wirtualne środowisko tego jednak nie ułatwia, a czasami wręcz uniemożliwia. Dwuwymiarowy terapeuta na ekranie monitora jest mniej realny niż siedzący naprzeciw, a zawężony kąt widzenia internetowej kamery dobrze symbolizuje zawężony kąt widzenia pacjenta przez terapeutę. Łatwo sobie wyobrazić, że spłaszczony obraz terapeuty stanie się ekranem do odzwierciedlenia spłaszczonego i pozornego „Ja” pacjenta. A bez urealniającej siły żywej rela­cji osoba szukająca pomocy pozostaje w świecie własnych fantazji, które – projektowane na świat zewnętrzny – są przecież powodem jej kłopotów.

Dodatkową trudnością, o której do tej pory nie mówiliśmy, jest diagnoza. Zanim w ogóle rozpocznie się terapia i rozwiną się omó­wione wcześniej zjawiska, konieczne jest postawienie wstępnej diagnozy. Terapeuta zbiera wywiad, przygląda się dolegliwościom, reakcjom emocjonalnym, mimice, gestykulacji, tonowi głosu, po­stawie ciała etc. Bezpośredniość i wszechstronność kontaktu ma tu znów doniosłe znaczenie. W kontakcie internetowym ten aspekt ulega znacznemu zawężeniu, a w kontakcie mailowym ulega nie­mal całkowitej utracie. Zgodnie natomiast z treścią artykułu 9 Ko­deksu Etyki Lekarskiej lekarz może podejmować leczenie jedynie po uprzednim zbadaniu pacjenta[11].

Kiedy terapia w Internecie może być przydatna

Środowisko internetowe stwarza ogromne możliwości szukania pomocy przez osoby mieszkające z dala od większych ośrodków. Należałoby jednak mówić raczej o poradnictwie, psychoeduka­cji, może o interwencji kryzysowej niż o psychoterapii[12]. W kon­tekście psychoterapii natomiast Internet pozwala niekiedy na podtrzymanie relacji terapeutycznej już zawiązanej, w sytuacji przerw powodowanych różnymi okolicznościami życiowymi. Nie­kiedy, bo okazuje się wówczas, jak ważny dla osoby szukającej po­mocy jest gabinet terapeuty – szczególne miejsce zapewniające bezpieczeństwo i poufność, o które często trudno w środowisku pacjenta. Mówimy więc wtedy o kompromisie między brakiem terapii w ogóle a terapią on-line.

[1] Por. A. Leśnicka, Psychoterapia on-line w polskim internecie: przegląd witryn, „Psychoterapia” 4(147)/2008.
[2] H. Sęk (red.), Wprowadzenie do psychologii klinicznej, Warszawa 2001.
[3] J.W. Aleksandrowicz, Psychoterapia medyczna, Warszawa 1994.
[4] J.Cz. Czabała, Czynniki leczące w psychoterapii, Warszawa 2006.
[5] J. Frederickson, Współtworzenie zmiany – skuteczne techniki terapii dynamicznej, Gdańsk 2014.
[6] B. de Barbaro, Terapia małżeńska jako „szukanie dobrych słów”, „Psychoterapia” 4(131)/2004.
[7] K. Sass-Stańczak, J.Cz. Czabała, Relacja terapeutyczna – co na nią wpływa i jak ona wpływa na proces psychoterapii?, „Psychoterapia” 1(172)/2015.
[8] A. Kępiński, Psychopatologia nerwic, Kraków 2002.
[9] Por. tamże.
[10] O. Kernberg, Notes on countertransference, „Journal of the American Psychoanalytic Association” vol. 13, 1/1965.
[11] K. Kamińska, Internetowa pomoc psychologiczna, „Psychoterapia” 2(165)2013.
[12] Por. tamże.