Po wpisaniu w popularnej wyszukiwarce internetowej hasła: „psychoterapia on-line” sztuczna inteligencja odnajduje 334 tysiące pasujących adresów i to w czasie 0,27 sekundy. Wiele z nich to oczywiście podstrony innych stron, ale ta liczba i tak robi wrażenie. Wrażenie robi też przyrost ofert w ostatnich latach. Biorąc pod uwagę jedynie strony główne, możemy znaleźć ich kilkaset, dla porównania w roku 2008 było ich czterdzieści[1]. Pytanie więc o możliwość psychoterapii w Internecie staje się chyba bezzasadne, bo jest ona faktem. Można jednak dociekać o specyfice tego rodzaju kontaktu: jego przydatności i ograniczeniach.
Dużo zależy od definicji
Psychoterapeuci zazwyczaj wolą skupiać się na doświadczeniach, uczuciach, potrzebach i innych subtelnościach ludzkiego wnętrza niż na definicjach. Wydaje się jednak, że od przyjętej definicji psychoterapii zależeć będzie satysfakcja bądź rozczarowanie – a to już psychoterapeutów (i zapewne osoby szukające u nich pomocy) interesuje. Tutaj jednak znów napotykamy na kłopot, bo wielość szkół i mistrzów skutkuje podobną wielością definicji psychoterapii.
Dla Freuda, który zanim został wynalazcą psychoanalizy, pracował przecież jako lekarz w szpitalu dla „nerwowo chorych”, była to bez wątpienia forma leczenia zaburzeń psychicznych – szczególnie nerwic, które na pruderyjnym przełomie XIX i XX wieku mogły być plagą. Odkrył on, że poprzez analizę prześwitów nieświadomości, którym udaje się wydostać na światło dnia poprzez przejęzyczenia, marzenia senne czy wolne skojarzenia, można przywrócić do świadomości zapomniane zdarzenia, przeżyć związane z nimi emocje i wskutek tego uwolnić pacjenta od dokuczliwych objawów. Były zatem konkretne objawy, było cierpienie, diagnoza i leczenie, które przywracało zdrowie skuteczniej niż możliwości ówczesnej neurologii.
Podobne rozumienie psychoterapii znajdziemy we współczesnych podręcznikach. Poniżej kilka przykładów. Helena Sęk: „to specjalistyczna forma niesienia pomocy osobom z zaburzeniami psychicznymi lub psychosomatycznymi, świadczona wyłącznie przez profesjonalnie przygotowanego psychoterapeutę”[2]; Jerzy Aleksandrowicz: „oddziaływania psychologiczne mające na celu leczenie – usuwanie zaburzeń”[3]; Jan Czabała: „metoda leczenia, która ma na celu doprowadzenie do zmian, które pozwolą na usunięcie lub zmniejszenie nasilenia objawów choroby”[4]. Znajdujemy jednak także inne próby ujęcia psychoterapii. Na okładce książki Jona Fredericksona Współtworzenie zmiany – skuteczne techniki terapii dynamicznej czytamy: „Terapia jest odmianą medytacji opartej na uważności, odbywanej wspólnie z przewodnikiem – terapeutą”[5]. A Bogdan de Barbaro artykuł na temat terapii małżeńskiej tytułuje Terapia małżeńska jako „szukanie dobrych słów”[6].
Oczywiście jest różnica między próbą zdefiniowania psychoterapii w akademickim podręczniku a promocyjnym hasłem na okładkę lub tytuł i nie chciałbym, aby czytelnik nabrał przekonania, że wymienieni autorzy odżegnują się od leczącego celu psychoterapii – bynajmniej. Niemniej ta spektakularna różnica w doborze słów ilustruje rozmaitość perspektyw, a różne próby nazywania zjawiska psychoterapii przez specjalistów pomagają dostrzec również wielość wstępnych założeń i oczekiwań, jakie można mieć wobec psychoterapii.
Jeśli jednak spodziewamy się po psychoterapii poprawy zdrowia psychicznego, to możemy zapytać: Co sprawia, że psychoterapia leczy? Pośród wielu głosów w dyskusji nad tym pytaniem jeden brzmi najwyraźniej: głównym czynnikiem leczącym w psychoterapii jest relacja[7]. Dobra, międzyludzka relacja nie jest jednak zarezerwowana jedynie dla psychoterapii – przecież także przyjaźń i związki rodzinne opierają się na relacjach umożliwiających bliskość i współpracę. Na czym polega więc szczególność relacji terapeutycznej? I czy możliwe jest zbudowanie jej w internetowym świecie?
Uzdrawiająca relacja
Relacja terapeutyczna ma wiele szczególnych cech. Kontakt terapeuty z pacjentem trwa zwykle nie krócej niż czterdzieści pięć minut, jest regularny i częsty: przynajmniej raz w tygodniu, a w klasycznej psychoanalizie nawet cztery do pięciu razy w tygodniu. Cały proces trwa zazwyczaj kilkanaście miesięcy, a nierzadko kilka lat. Terapeuta przebywa więc od kilkudziesięciu do nawet kilku tysięcy godzin wyłącznie ze swoim pacjentem, poświęcając ten czas jedynie na problematykę wnoszoną przez niego. Dochodzi do tego kontekst, w jakim ten kontakt się rozwija: gwarancja poufności, respektowanie granic, dostępność terapeuty w umówionym czasie, sposoby płatności, wystrój gabinetu etc. – wiele aspektów normowanych kodeksami etycznymi lub obyczajami. Wszystko ukierunkowane jest na zapewnienie bezpieczeństwa i zbudowanie takiej przestrzeni spotkania, w której osoby mogą swobodnie przeżywać emocje, namyślać się nad problemami osoby szukającej pomocy oraz swobodnie te myśli komunikować. Swoboda czucia, myślenia i komunikowania jest być może najważniejszym aspektem leczącym w relacji terapeutycznej i jednocześnie tym, co wyróżnia tę relację spośród innych relacji, wymagających jednak zazwyczaj znacznego kompromisu z przyzwoleniem społecznym. Jak zauważał Antoni Kępiński, rozpatrując różnorodne kontakty międzyludzkie, trudno znaleźć podobny[8].
Przeniesienie i przeciwprzeniesienie
Gdy taki kontakt trwa długo, wytwarza się nowa sytuacja, niespotykana w życiu codziennym. Zarówno terapeuta, jak i osoba szukająca pomocy stają się dla siebie coraz bardziej ważni. W przerwach między sesjami często wracają w myślach do swoich spotkań, analizując wypowiedzi oraz jakie to miało znaczenie, co powiedzą na kolejnym spotkaniu. W zależności od intensywności procesu spotkania stają się głównym tematem ich przeżyć[9]. Pacjent ujawnia coraz więcej ze swojego życia, terapeuta pozostaje zaś nieujawniony – koncentruje się na tym, co wnosi jego pacjent. Pacjent może wobec tego mieć jedynie fantazje na temat swojego terapeuty, a ich treść składa się niemal wyłącznie z wcześniejszych doświadczeń. Docieranie do ich źródeł wiąże się z doświadczaniem lęku, ponieważ niosą one z sobą emocje, które w przeszłości nie mogły być swobodnie przeżywane i ujawniane; wymagały więc stworzenia obronnych wzorców psychicznych, które w obecnym życiu skutkują problemami. Ich ujawnianie w bezpiecznym kontekście relacji terapeutycznej jest zatem niezwykle ważne, a interpretowanie jest głównym sposobem pracy we wszystkich podejściach czerpiących z psychoanalizy i nazywane jest analizą przeniesienia. Im dłużej trwa proces terapii i im jest intensywniejszy, tym wcześniejsze doświadczenia ujawniają się w relacji z terapeutą.
W odpowiedzi na to przeniesienie terapeuta doświadcza wielu przeżyć – czyli tzw. przeciwprzeniesienia[10]. Świadome przeżywanie, rozumienie i analiza przeciwprzeniesienia pomaga terapeucie emocjonalnie poznawać wewnętrzny świat pacjenta, a także emocje, jakie on może wywoływać w swoim otoczeniu. Różnica jest jednak taka, że otoczenie często nie może wytrzymać tych stanów i odrzuca osobę – co z kolei jest odtworzeniem rany z przeszłości i potęguje nieadaptacyjne wzorce. Gotowość terapeuty do wytrzymywania tych stanów, nadawania im znaczenia i niewycofywania się z więzi terapeutycznej umożliwia również pacjentowi świadome ich przeżycie, namysł, wzięcie odpowiedzialności i głęboką zmianę wzorca – czyli tzw. przepracowanie.
Te zjawiska są nieodłącznym elementem każdej relacji terapeutycznej, choć różne nurty psychoterapii różnią się wagą, jaką przykładają do analizy tych zjawisk.
Siła realności
Podobno, kiedy zapytano Zygmunta Freuda o czas zakończenia terapii, miał odpowiedzieć, że gdy pacjent nauczy się kochać, pracować i bawić się. Aby móc dobrze kochać, pracować i się bawić, potrzeba dobrego i życzliwego kontaktu z rzeczywistością.
Ujawnienie treści z przeszłości, które podlegają nadmiernej presji psychicznej, jest więc jedną częścią procesu terapii. Druga to doświadczenie, co owe treści wywołują w realnej relacji z terapeutą „tu i teraz”. Konfrontacja tych dwóch światów: emocjonalnej matrycy zakorzenionej w przeszłości i realnej teraźniejszości – pozwala na urealnianie przeżyć i tworzenie nowych bardziej adaptacyjnych wzorców. W procesie terapii dochodzi więc do stopniowego rozwiązywania przeniesienia i przechodzenia do coraz większej realności.
Czy Internet to umożliwia?
Internet bez wątpienia ułatwia uwolnienie głęboko skrywanych potrzeb i uczuć – aby się o tym przekonać, wystarczy spojrzeć na komentarze pod internetowymi publikacjami. Tym samym ułatwia regresję do wczesnodziecięcych uczuć i rozwinięcie się przeniesienia. Sprzyja temu większa niż „w realu” anonimowość i dyskrecja. Ale to, co jest siłą Internetu, jest też chyba największą jego słabością, mianowicie realizm kontaktu. Moglibyśmy zapytać: Kiedy internetowy „heiter” mógłby wyleczyć się ze swojej nienawiści? Jeśli nie jest zbyt głęboko zaburzony, to zapewne gdyby mógł poznać osobiście człowieka, wobec którego dopuścił się ataku, i dowiedzieć się, co mu to zrobiło.
Przejście od świata fantazji do realności działa zwykle lecząco. Wirtualne środowisko tego jednak nie ułatwia, a czasami wręcz uniemożliwia. Dwuwymiarowy terapeuta na ekranie monitora jest mniej realny niż siedzący naprzeciw, a zawężony kąt widzenia internetowej kamery dobrze symbolizuje zawężony kąt widzenia pacjenta przez terapeutę. Łatwo sobie wyobrazić, że spłaszczony obraz terapeuty stanie się ekranem do odzwierciedlenia spłaszczonego i pozornego „Ja” pacjenta. A bez urealniającej siły żywej relacji osoba szukająca pomocy pozostaje w świecie własnych fantazji, które – projektowane na świat zewnętrzny – są przecież powodem jej kłopotów.
Dodatkową trudnością, o której do tej pory nie mówiliśmy, jest diagnoza. Zanim w ogóle rozpocznie się terapia i rozwiną się omówione wcześniej zjawiska, konieczne jest postawienie wstępnej diagnozy. Terapeuta zbiera wywiad, przygląda się dolegliwościom, reakcjom emocjonalnym, mimice, gestykulacji, tonowi głosu, postawie ciała etc. Bezpośredniość i wszechstronność kontaktu ma tu znów doniosłe znaczenie. W kontakcie internetowym ten aspekt ulega znacznemu zawężeniu, a w kontakcie mailowym ulega niemal całkowitej utracie. Zgodnie natomiast z treścią artykułu 9 Kodeksu Etyki Lekarskiej lekarz może podejmować leczenie jedynie po uprzednim zbadaniu pacjenta[11].
Kiedy terapia w Internecie może być przydatna
Środowisko internetowe stwarza ogromne możliwości szukania pomocy przez osoby mieszkające z dala od większych ośrodków. Należałoby jednak mówić raczej o poradnictwie, psychoedukacji, może o interwencji kryzysowej niż o psychoterapii[12]. W kontekście psychoterapii natomiast Internet pozwala niekiedy na podtrzymanie relacji terapeutycznej już zawiązanej, w sytuacji przerw powodowanych różnymi okolicznościami życiowymi. Niekiedy, bo okazuje się wówczas, jak ważny dla osoby szukającej pomocy jest gabinet terapeuty – szczególne miejsce zapewniające bezpieczeństwo i poufność, o które często trudno w środowisku pacjenta. Mówimy więc wtedy o kompromisie między brakiem terapii w ogóle a terapią on-line.
[1] Por. A. Leśnicka, Psychoterapia on-line w polskim internecie: przegląd witryn, „Psychoterapia” 4(147)/2008.
[2] H. Sęk (red.), Wprowadzenie do psychologii klinicznej, Warszawa 2001.
[3] J.W. Aleksandrowicz, Psychoterapia medyczna, Warszawa 1994.
[4] J.Cz. Czabała, Czynniki leczące w psychoterapii, Warszawa 2006.
[5] J. Frederickson, Współtworzenie zmiany – skuteczne techniki terapii dynamicznej, Gdańsk 2014.
[6] B. de Barbaro, Terapia małżeńska jako „szukanie dobrych słów”, „Psychoterapia” 4(131)/2004.
[7] K. Sass-Stańczak, J.Cz. Czabała, Relacja terapeutyczna – co na nią wpływa i jak ona wpływa na proces psychoterapii?, „Psychoterapia” 1(172)/2015.
[8] A. Kępiński, Psychopatologia nerwic, Kraków 2002.
[9] Por. tamże.
[10] O. Kernberg, Notes on countertransference, „Journal of the American Psychoanalytic Association” vol. 13, 1/1965.
[11] K. Kamińska, Internetowa pomoc psychologiczna, „Psychoterapia” 2(165)2013.
[12] Por. tamże.